Formulaire de remplacement d'un véhicule

Le présent formulaire vous permet de nous communiquer la plupart des données requises pour le retrait d'un véhicule figurant sur votre police et son remplacement par un autre. Il concerne principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles. Si vous désirez remplacer un véhicule récréatif, une motocyclette, une motoneige, ou tout autre type de véhicule, veuillez communiquer avec nous.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.
 

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1er assuré désigné :

   

 

2e assuré désigné :

   

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

Courrier électronique

Téléphone

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :

 Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.

 

Avertissement

Adresse électronique :

No tél. (jour) :

    poste: 

No tél. (résidence) :

  


Ancien véhicule

Marque :

Année :

Modèle :


Nouveau véhicule

Marque :

Année :

Modèle :

État au moment de l'achat :  

 

Date d'achat :

 

       (jj / mm / aaaa)

 

Prix d'achat :  


NID (Numéro d'identification du véhicule) :  


 

Cochez tous les articles de sécurité
et de communication qui
s'appliquent à ce véhicule :

Téléphone cellulaire
Système d'alarme
Antidémarreur
Antidémarreur installé après
       la sortie de l'usine
Marquage au burin
Voyant d'alerte clignotant
Système de repérage
 

Des modifications ont-elles été apportées au véhicule après sa sortie de l'usine ?

Oui Non

Y a-t-il des dommages non encore réparés ?

Oui Non

Si oui, précisez :  


Ce véhicule est-il loué ou fait-il l'objet d'un prêt?  


Si oui, inscrivez le nom et l'adresse du locateur ou du prêteur :  

 

Nom de la personne sous laquelle ce véhicule est immatriculé :


Utilisation du véhicule :  


Si autre, précisez   :


Combien de kilomètres parcourez-vous chaque
année avec ce véhicule?


Combien de kilomètres (aller seulement) parcourez-vous chaque jour pour vous rendre au travail ou à l'école ?


S'il y a plus d'un véhicule figurant sur votre police, le
remplacement de ce véhicule modifiera-t-il la façon
dont les autres véhicules sont utilisés?

 OuiNon

Information du conducteur

Les personnes suivantes conduisent ce nouveau véhicule :

Nom du conducteur

Date de naissance

 

Type de conducteur

(jj / mm / aaaa)

(jj / mm / aaaa)

(jj / mm / aaaa)


Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?

 

(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie

Si autre, précisez

No de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?