Formulaire de modification d'un conducteur

Ce formulaire vous permet de modifier l'assignation d'un conducteur sur un véhicule couvert par votre police. Il vise principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles.

Par exemple, vous étiez conducteur occasionnel sur le véhicule 1 et vous en êtes maintenant le conducteur principal.

Il est important de décrire l'utilisation du véhicule fait par chacun des conducteurs visés par le changement.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la date effective ainsi que la nature du changement. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes, dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.
 

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés)
(tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1er assuré désigné :

   

 

2e assuré désigné :

   

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :
 

Courrier électronique

Téléphone

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police.
Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :

 Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications

  

Avertissement

Adresse électronique :

No tél. (jour) :

     poste: 

No tél. (résidence)No tél. (résidence) :

  


Information sur le conducteur et le véhicule

Nom du conducteur 1 :

Date de naissance :

   (jj / mm / aaaa)


Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
 

Véhicule

Marque

Année

Modèle

Type de conducteur

     1

     2

     3

 

Nom du conducteur 2 :

Date de naissance :

   (jj / mm / aaaa)

 


Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
 

Véhicule

Marque

Année

Modèle

Type de conducteur

     1

     2

     3

 

Nom du conducteur 3 :

Date de naissance :

   (jj / mm / aaaa)


Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
 

Véhicule

Marque

Année

Modèle

Type de conducteur

     1

     2

     3

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?   

 

(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie

Si autre, précisez

No de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?